江苏大丰：乡村医生签约服务探索之路

时间：2016-07-17 08:15 来源：作者：浏览：次收藏挑错推荐打印

【访谈】江苏大丰：乡村医生签约服务探索之路

活动描述

时间：2016年7月12日16:00
简介：2013年9月，江苏省盐城市大丰区开始探索以健康服务包的形式，由乡村医生为群众提供个性化有偿签约服务，走出了一条行之有效的可持续之路。从2014年到2016年，大丰签约家庭数量持续扩增，签约率从13.3%升至24.1%，80%的村卫生室参与其中。乡村医生签约服务从无到有，从小心翼翼的尝试到笃定的阔步前行，大丰都进行了哪些探索和实践？这里又发生了怎样的故事？

文字内容：

中国网:

各位网友大家好！中国访谈，世界对话，欢迎您的收看。

2013年9月，江苏省盐城市大丰区开始探索以健康服务包的形式，由乡村医生为群众提供个性化有偿签约服务，走出了一条行之有效的可持续之路。从2014年到2016年，大丰签约家庭数量持续扩增，签约率从13.3%升至24.1%，80%的村卫生室参与其中。乡村医生签约服务从无到有，从小心翼翼的尝试到笃定的阔步前行，大丰都进行了哪些探索和实践？这里又发生了怎样的故事？

本期《中国访谈》，特别邀请来自大丰的三位嘉宾与网友们进行在线交流。他们是大丰区卫生计生委主任、党委书记徐向东，大丰区三龙中心卫生院院长程应华，大丰区三龙镇东红村卫生室负责人、全科医生蒋桂琴。

2016-07-12 15:15:25

中国网:

三位嘉宾好，感谢作客《中国访谈》。家庭医生签约服务，从理论到实践可以说都是一项全新的探索。签约式的家庭医生服务走进乡村具有哪些特殊性，在这个过程中最大的困难是什么，又有哪些因地制宜的改变呢？

2016-07-12 15:16:45

徐向东:

在农村开展家庭医生服务有一定的特殊性。一方面由于农村老百姓的生活水平在不断提高，对健康的需求也越来越高，保健意识增强了。同时，由于慢性非传染性疾病增多了，农村的疾病谱改变了，由过去传染病为主，到现在糖尿病、高血压这些慢性非传染性疾病增加了，他们需要的健康管理范围增加了，为我们在农村开展家庭医生服务提供了空间。

就老百姓和全局关系来讲，农村的乡村医生他执业的范围有一定限制性，在一个村，他和农民的关系相对是比较熟悉的，这为签约服务，提供了一个良好的环境、条件。应该说这两点是在城市开展签约服务所不能比拟的，是他们的优势，这也是一个特殊性。

但同时，在农村开展签约服务也有相对不利的一面，主要是什么呢？是农村村医和村民他们相处的环境，乡里乡亲正常情况下大家都互相知道，互相了解，而且村里面的医疗资源相对比较局限，要让农民和乡村医生签协议，农民想不通，村医也想不通。

那么我们要怎么样针对这种特殊性呢？就是让老百姓和村医都愿意来签约呢。

2016-07-12 15:17:10

中国网:

从思想接受这一个观念。

2016-07-12 15:18:48

徐向东:

对，他们要接受这种观念，我们提出了“服务包”，这样一种载体把老百姓的各种需求、健康问题梳理成若干个服务包，把这些服务包明码标价让老百姓自费来购买。这样，一方面让老百姓自觉自愿的来购买这个服务包，同时，让村医能够按照协议来履行他的服务的义务。最终能够满足老百姓的需求，同时调动村医的积极性。

在解决双赢的问题上，我们因地制宜做了一些规定。

第一，“服务包”的服务内容一定是老百姓所需要的。好多地方搞签约仅仅是为老百姓提供基本公共卫生服务。我们不是这样，我们是要解决老百姓的需求，把老百姓的需求作为服务内容。

第二，不做过多的承诺。比如说上门服务不过多承诺，不是所有的医疗服务都需要上门服务的，确实需要的上门服务我们要上门服务。

第三，从个性化入手。把针对个人、家庭的个性化需求作为我们的服务内容。

第四，以付费为纽带。服务包明码标价，当然，政府承担一部分，医保承担一部分，另外一部分是由老百姓付费。

另外为了解决乡村医生服务能力的问题，我们还有一个做法是什么呢？就是提供团队服务，在乡村医生后面，有一个非常重要的团队在支撑它，那就是乡镇卫生院，甚至是二级医院，我们解决一些特殊困难主要是靠这样几个办法。

2016-07-12 15:19:02

中国网:

好，这也是进行了很多因地制宜的一些改变和创新了。刚才您也介绍了，大丰乡村医生签约服务的最大特色就是个性化签约服务包，那这个签约服务包优化之后，老百姓会享受到哪些具体的实惠呢，群众的反馈又如何？

2016-07-12 15:21:01

中国网:

在个性化服务包制定的时候，坚持需求导向、问题导向，最终能使老百姓得实惠。那么怎样让服务包能更有针对性，更能够满足老百姓需求呢？我们做了这样几点考虑。

首先，在项目上既有政府免费提供的基本公共卫生服务的项目内容，同时也有根据个人需要确定的个性化的服务项目。另外在内容上既有体现村医劳务价值的技术性服务项目，也有通过仪器检查才能实现的一些有形项目。另外在形式上，既有在卫生室诊室服务的内容，同时也有上门服务的内容。在管理的目标上，既有针对老百姓疾病症状控制的一些内容，同时还有关注他并发症发生的这样一些内容。在服务的对象上，既有针对重点对象的服务，同时还有针对他家庭成员的服务。因为他的健康问题往往跟家庭成员有关系的，比如说高血压要少吃盐，少用油，丈夫有高血压，老婆做饭要用盐、用油，老公的问题不好解决，所以这个我们是既考虑家庭成员，也考虑他的个人。

那我们的服务给老百姓带来的实惠是什么呢？我们叫“无病早防”、“有病早治”、“慢病早管”。老百姓看病更方便，老百姓得了病他首先想到的是什么？自己家庭医生，自己签约的乡村医生，然后老百姓看病如果说他需要转诊，他的问题解决不了，由镇卫生院的团队医生，还可以同时通过乡村医生的无缝转诊转到人民医院，转到二级医院；还可以通过信息化手段，也就是会诊，乡村医生与人民医院的专家进行会诊，应当说老百姓看病更方便。另外一个实惠是什么呢？看病更节省。服务包里面有很多服务，老百姓是能确确实实感受到它的价格上的优惠的。

第三、他的健康管理水平得到了提高。比如说高血压、糖尿病，他的指标得到了实实在在的控制，还能及早的发现一些病人。比如说在实施过程中经常有老百姓跟我们讲，这个签约服务真好，100元钱换了我一条命，一张纸救了我一命，什么意思呢？比如说今天签约他花了100元购买我们的服务包，这个服务包里面其中有一个体检的项目，通过体检发现了早期的肝癌，发现了早期肾癌，那么他就讲100块钱换了我一条命。另外也有讲我签了一个协议，这张纸救了我一命。在他没有症状的情况下发现了早期的癌症，这样的事情是很多。一些指标，高血压、糖尿病的指标得到控制了，为什么呢？老百姓交了钱买了服务包，他就总想，哎呀！我这个钱交了，我要把这个钱要利用回来，比如说每个月要测一次血压，每个月测一次血糖，他会主动找医生。

2016-07-12 15:24:39

中国网:

按时去。

2016-07-12 15:25:15

徐向东:

会按时去，那么医生也会打电话主动找他，他也会主动找医生，我们说他的依从性增加了。否则就是我今天高兴了就去量血压，明天不高兴了就不量，那现在不一样了，他会主动去找医生量，而且成为习惯以后他的意识就更强了。

2016-07-12 15:25:35

中国网:

刚才徐主任也提到了慢病早管，乡村医生签约服务对于村民的慢病的监管和管理会带来怎样的影响，村民的健康指标有没有因此发生一些变化呢？

2016-07-12 15:26:45

蒋桂琴:

签约了以后首先村民的慢病健康治疗得到了基本的提高，比如说高血压的患者由以前的一年公共卫生的四次，变成了一年十二次的监测；糖尿病由以前一年四次血糖，变成了现在四次糖化血红蛋白和八次的血糖监测。

另外，每次检测了以后我们还指导他们怎样用药，平时生活习惯注意什么。镇卫生院的健康管理团队，还要面对面的对他们进行全方面的干预，如果不正常时还需要复诊，以及及时远程会诊来对他的问题进行干预。

这样通过一对一的服务，糖尿病的控制率从签约前的30%提升到80%，高血压控制率从以前的50%上升到90%，这样大大减少了并发症的发生。

现在老百姓参加运动的人群比以前增多了，成立了四到五个广场舞队，他们在平时的饭桌上也注意到健康饮食了，什么该吃，该吃什么，同时他们还互相交流心得，比谁减体重减的多，运动的多。

我们村还成立了一个慢病自我管理小组，这些参加的群众对于血糖、血压控制不下来的人群主动鼓励，分析他们。

2016-07-12 15:26:59

中国网:

可以说通过三年的时间，我们村民的慢病管理取得了非常明显的成效。

2016-07-12 15:27:39

蒋桂琴:

是的。

2016-07-12 15:27:55

中国网:

我们村卫生室的配置是怎样的，如何增强村卫生室的吸引力呢？

2016-07-12 15:28:06

程应华:

我从三个方面来谈谈我们镇的村卫生室的配置。第一、我们每个村设立一个卫生室；第二、在区政府投了15万，镇政府的配套15万的支持下，我们镇这四年对所有的卫生室进行了改扩建和新建，我们有四家150平米，两家180平米，八家220平米，五家250平米的卫生室，每个卫生室都设有药房、值班室、诊疗室、输液室、处置室、换药室、康复室及预防保健室、计生服务室，每个卫生室设有男女卫生间。

每个卫生室除了原来的老三计，像以前的血压计、听诊器和温度计以外，我们还在每个卫生室都配备了三台电脑，远程会诊的设备，四台电视机，四台以上的空调，还配备了冰箱，全科诊断仪、血糖仪、神灯、火罐跟针灸针等等设备，甚至有的卫生室还专门配备了烘干式的洗衣机。

第三，我们每个卫生室至少配备了两名乡村医生，其中一名必须为执业助理医师或执业助理医师以上的人员。

关于增强卫生室吸引力，首先是条件改善，条件改善了，设备到位了，我们村卫生室的村医就有能力去为老百姓提供更好的服务，因为巧妇难为无米之炊。

第二点，能力的提升，我们村医注重能力提升，这样村医就有能力服务老百姓，老百姓才愿意留在基层。

第三点，卫生院的技术支持。团队医师我们要求必须到村服务，每次到村服务还要求必须到村民家里上门服务两个人次，我们还要求他们经常性的跟村卫生室进行会诊，对村医进行传帮带。这样村民面对村医不是像以前的单打独斗，他是后面有强有力的后盾的，这样的卫生室才具有吸引力。

我们从一个数字来看一下，我们镇的老百姓对村医，村卫生室的吸引力。我们村卫生室接诊人次从四年前的六万多人，到去年接诊人次十六万人，没有吸引力，这个数字是不会上升到这个层次的。

第四点，卫生室执业前景非常好，社会对村医的认可度也不断提升。这几天高考成绩揭晓以后，每天都有咨询我们定单定向培养的政策的家长到我们这里来咨询，想为孩子报考定单定向的培养。

2016-07-12 15:28:21

中国网:

刚才您也提到了村卫生室是有一个强有力的后盾，那么我想了解一下，村卫生室和卫生院之间的关系是怎样呢，村民的转诊是否便利，未来如何加强卫生室跟卫生院之间有效的配合呢？

2016-07-12 15:29:15

程应华:

医改以前我们的关系是医务指导为主，其它管理为辅的六统一管理，部分职能是比较松散的，并不能解决他们之间管理层的问题，他们的收入主要是跟业务挂钩，主要是跟三费一差，挂号费、诊疗费、输液费和药差，及部分的公共卫生服务经费来组成他的收入。

在实施过程中我们发现，村医对我们卫生院这个集体认同感不强，总认为自己是一个个体，与卫生院的关系不大，没有安全感，损害群众利益也时有发生，如进药的渠道不是很正规，乱收费现象还时有发生。

卫生院也不愿意加大村卫生室的投入，有的村卫生室甚至是在村民的家中，卫生院的管理难度是很大的。

现在我们认识到了这个问题，进行了很大的调整，主要的做法是我们乡镇卫生院去领办卫生室，是一个紧密性的一体化管理。将卫生室纳入卫生院的科室管理，成为卫生院的一个职能科室。

卫生室的法人代表是由卫生院的院长来担任。我们还采取了一些措施，先与村医签订了聘用合同，让村医变成卫生院的聘用合同制人员。

除了区人社统一的三保外，我们还按照卫生院职工的同等标准给他们上了医疗责任保险和住房公积金。

卫生室的设备、药品、耗材、水电、维修等等都是由卫生院来承担的，他们工资也是跟我们卫生院是同等待遇的，也是同时发放的。

2016-07-12 15:30:38

程应华:

他的工资待遇水平组成现在也是跟我们卫生院一样，是由基本工资和绩效工资组成，基本工资是按照卫生院同等级别，绩效工资是严格按照卫生院统一制定的绩效考核办法来发放的，并且比卫生院总量上浮了20%。

卫生院的医生到村卫生室服务的时候，只要超过10天以上，我们也按照同样的待遇。目前我们有一个医生现在在村卫生室工作，他的待遇就是基本工资也上浮了一级，他的绩效工资在院的同等水平上上浮了20%予以发放，这样就改变了我们卫生院的医生愿意常到村，把窗口前移到村。

村卫生室用的卫生院的信息化平台，可以在上面直接开检查单以及住院单，在考核方案制定过程中，我们将门诊人次尽量的留在了村卫生室，减少了患者的来回奔波。

去年我们镇上的门诊人次还是维持在七万人左右，而我们卫生室门诊人次已经提升到了十六万人次。

为了方便会诊，我们在各个村卫生室跟卫生院，各科室以及医生办公室都安装了视频会诊系统，能够实时的进行视频会诊工作，村医在卫生院就诊时如果有需要，村医就跟卫生院的医生来电话联系一下，这样医生跟村卫生室就进入了视频会诊。如果不需要转诊，我们就把患者留在村卫生室就诊，医生就指导村卫生室的村医进行用药治疗。

如果需要转诊，我们卫生室的人就可以在平台上直接开住院通知单，他直接到卫生院去办住院手续，就不需要还到门诊去挂号，找医生，再去办住院，这样整个流程都是在信息化平台上完成。到卫生院直接就对接我们会诊的医生，极大的方便了病人，也减少了流程，缩短了就诊的时间。

2016-07-12 15:30:57

中国网:

作为乡村医生签约服务的一个非常重要和非常关键的主体就是村医了，那如何在基层留住人呢，程院长对此有哪些建议？

2016-07-12 15:31:05

程应华:

如何把我们的优质资源留在村卫生室，留在我们基层？我认为首先是待遇留人，假如待遇不好的话，那其它问题是解决不了的。现有的村医如果要想留下，必须要提高他们的待遇，这几年待遇上来了，还有返流现象。采取的就是相对我们卫生院待遇高20%至30%，过几年要能达到15万至20万左右，就能够把更好的人才留在基层。

在积极性方面我们制定了工作量、工作质量和满意度的绩效考核方案，严格按照方案来进行绩效考核。去年考核结束，公示发放了以后，最少的村医只拿了三万多，最多的村医拿了八万多块钱。这样，干得好的人积极性很高，优质资源就能体现出来，又给别的村医做了示范。在服务中签约费的70%都考核发放给村医，这样村医的收入平均每个人都增加了七千多元左右。对取得助理医师或以上的人，可阶段性的到卫生院来工作，和卫生院一样，可进一步的来晋升晋级，也可以升主治、副主任、主任医师，待遇也跟卫生院一样来进行调整。针对代培生可以引进可进基层的科研项目，让有能力的村医参与其中，共享我们的科研成果。我们同时还组织他们到卫生院或者是上级医院来进行进修，进一步的提高他们的服务能力、知识水平。

感情留人。乡村医生长期跟我们的村民在一起，形成了一个良好的医患关系，形成了鱼水之情，他们之间也割舍不掉的情感。像我们有的村医能力非常强，可以在村里面一呼百应，甚至能做到我们村民家里的一半主，有病、有痛、有困难首先想到的是他。通过这些措施把他们留下来，只有他们留下来以后，我们的农村卫生才有希望，让他们觉得做事有报酬，干活有奔头，吃苦有前途。

2016-07-12 15:31:41

中国网:

相信这一系列有利的措施可以将更多优质资源留在乡村。乡村医生签约的关键是要靠医生的服务能力，目前大丰乡村医生的服务水平是怎样的，如何进一步的提升，徐主任有何建议？

2016-07-12 15:36:00

徐向东:

家庭医生他应该具有医疗、保健、预防、康复方面的系统知识，同时他还应当具有良好的语言表达能力，人际沟通能力还有工作的协调能力。应当说这些能力对于我们签约服务来讲，它也起到一个举足轻重的作用。

乡村医生长期以来扎根在农村，他跟我们城里面的医生不一样，城里面是专科医生，而我们乡村什么样的毛病都首先要从他那走，所以说他基本上都具备了预防、医疗、保健、康复这方面的知识，总体上他们的水平能够适应目前我们开展的乡村医生签约服务工作。

但是我想这些能力要真正的满足老百姓需求它还是有一个过程的，还需要我们不断的努力。我们一直把服务能力提升，作为我们做好乡村医生签约服务工作的一个重点来抓，我想我们从这样几个方面来提升。

第一，首先是我们作为卫生计生行政主管部门，主动的安排活动，组织对他们进行培训。

第二，我们对于村医骨干，把他们脱产到二级医院，比如人民医院，中医院，精神病专科医院进行三个月的脱产培训。那么在哪些科室呢？在心内科、消化科、内分泌科以及我们中医诊疗科和精神病科，主要是针对老百姓存在的健康问题来进行脱产培训，我们总共有580多个村医，现在培训的人达到了80%。

2016-07-12 15:36:21

中国网:

比例还是很高的。

2016-07-12 15:37:52

徐向东:

对。另外呢我们还组织乡村医生到我们中医院进行一对一的，师带徒式的培训，为期三个月时间，也起到了非常好的效果，这是第一。

第二，出台措施激励他们提升能力。比如说对于你从事工作期间你取得了大专文凭乃至于本科文凭，我们都给予奖励，你在工作期间考试取得执业医师或者镇执业助理医师我们给予奖励。现在大丰乡镇执业助理医师以上的人已经达到了57%，这个比例是很高的。就是说我们虽然是乡村医师，但他们已经达到乡镇执业助理医师以上的资格，应当说这是很了不起的。

第三，签约服务的实践带动他们提升能力。我们有一个村医因为他平时要对老百姓的糖尿病、高血压进行管理，他为了提高水平，就自费跟人民医院的一个二级医院的专家去学习，凡是这个专家在门诊上班他都赶过去，比如说每周四上午这个专家上班，他赶过去帮他抄处方，一起跟他看病，这样他能提升能力。他想我自己有知识，有能力，老百姓才愿意跟我签约，我想我们把这些做法能够持续的做下去。

2016-07-12 15:38:02

中国网:

除了提高乡村医生的服务能力，要想吸引更多的人在村卫生室首诊，也离不开村民对村医的信任。那目前村民和村医之间的关系是怎样的，有没有一些故事跟我们分享一下？如何建立村民与村医之间的信任？

2016-07-12 15:38:35

蒋桂琴:

在2013年7月的时候，曾在我村签了一名县里的老百姓，他患有高血压和糖尿病，一开始他是正常到我们卫生室进行检查就诊，在刚签了不久，再一次车祸中造成了左小腿骨折，在人民医院进行了手术，愈后一直不良，长期卧床达两年多，前段时间刚刚恢复。

在这段期间，从他刚出院后我们就进行每个月登门服务，两到三个月团队医生下乡时，我们会安排时间进行上门巡诊，在他卧床这段时间里，他的血糖和血压基本上是平稳的，没有出现什么并发症，在我们服务过程中发现有几次高了，我们就帮助他分析，告诉他注意什么。

比如去年冬天，我登门的时候发现他血糖高了，结果发现在他家饭桌上放了一盘含淀粉高的菜，当时我就问他，你是否天天吃这种菜？他回答说是的，立马我就联系镇卫生院的团队医生，把这些情况告诉他了以后，他当场进行了指导干预，五天以后我再来给他检查血糖，基本上正常了。他的老伴儿看在眼里，记在心里，去年在7月份的时候，还动员其他没有参加签约的人来参加。

2016-07-12 15:38:58

中国网:

很好的建立了村医和村民之间的信任。

2016-07-12 15:39:11

蒋桂琴:

对，还有一个当时在隔壁组，在七组，我们还签了一个县城的老渔民，他的老伴儿也是患有高血压和糖尿病，并且有一系列并发症，眼睛看不清了，而且行动又不便，根据这个签约服务的内容我们要进行上门服务，定期对他测血压，测血糖，在我们的维护下，他老伴儿的血糖、血压还比较稳定。

当我们每次去的时候，那个县城的老爷爷都会很客气的给我们倒茶，又拿好吃的给我们，嘴里一直念叨，谢谢你们还记得我们这些老渔民，我要感谢党和政府对我们老渔民的关心。当时我听到这个话感觉到很自豪，但是也感到担子很重的。

2016-07-12 15:39:35

中国网:

村民的这些感激和信任，是对于我们村医最好的回馈。

信任的建立一方面是得益于村医的服务水平，另一方面也是依靠他们强烈的责任心。推行乡村医生签约服务三年来，三位在各自不同的岗位上有哪些最深的感受跟我们分享一下，对于未来更好的推行乡村医生签约服务又有怎样的建议呢？徐主任先来吧。

2016-07-12 15:39:46

徐向东:

好，我先来，我有这样几点体会。首先，农村乡村医生签约服务一定要实事求是，一定要以需求为导向，以解决问题为出发点，只有这样我们这项工作才能持续，老百姓才能满意，这是我想说的第一点。

第二点我想说的就是，签约服务工作必须要以我们农村卫生工作整体推进为前提，乡村医生签约服务工作是农村服务工作的一个重要内容，他和我们农村基层卫生工作的整体推进是相辅相成的。乡村医生服务工作做好了，对于农村基层服务工作是一个推进，农村基层卫生工作整体向前推进了，它对于做好乡村医生签约服务工作是一个大力的支持。

第三点我觉得也是一个非常重要的乡村医生签约服务提出要付费，要有偿，要把这个服务要并成一个能够买卖的东西，这个是需要勇气的。我们说创新需要勇气，不断创新就需要更多勇气，这也是我的一个体会，一个很深的感受。

应当说推进三年以来，我们的乡村医生签约服务工作取得了一定成绩，我觉得这项工作还是要量力而行，循序渐进。一方面签约是双方的事，签约双方的事双方都要得利，这项工作才能往前推，如果一方面不愿意，另一方面强制，那这个事情就做不好，就做不下去，它就不可持续。所以说我们一定要针对老百姓的意愿，针对我们供方的意愿寻找平衡点。

老百姓他需要的是一个非常优质的服务，我们供方他要有良好的服务能力，医疗水平和服务能力、服务态度他都需要跟得上，能够满足老百姓需求，而这一点正是我们要加强的，所以说我们要循序渐进。

另一方面，我们要解决实际问题。目前我们有更多的老百姓需要我们重点关注，比如说老年人，特别是住家养老的老年人，空巢老人，特别是糖尿病人，高血压病人与肿瘤患者，他们更需要关注，那么我们要把有限的精力要放在他们身上。

而不要一味的去追求我签了多少人，要实事求是，把我们的签约服务工作能够让老百姓真正的得到实惠，而不是追求签约率。

2016-07-12 15:40:19

中国网:

把更多的精力放在需要的人身上。

2016-07-12 15:40:43

徐向东:

对，所以说这是我的一点建议。同时我也期待着我们国家能够更加关注基层卫生工作，更加关注乡村医生队伍建设，我们也期待着有一天，我们的乡村医生能够真正成为农民的健康守门人。

2016-07-12 15:40:52

程应华:

感受最深的我有三点，第一点是当年搞个性化签约服务的时候，很多人认为不可能办成，或者就可能办成一个形式。经过这几年时间，群众的认可度不断的提升，续约率也每年均达到90%以上，绝大部分人都是主动到我们村卫生室来签约的，这个让我们信心满满。